ENTREVISTA A MAGDALENA CHIARA.
«La fragmentación, la heterogeneidad y la desigualdad caracterizan al sector de la salud en nuestro país”, asegura la antropóloga Magdalena Chiara, investigadora docente del Instituto del Conurbano y Coordinadora de la Diplomatura en Gestión de las Políticas de Salud en el Territorio de la UNGS, quien conversó con Noticias UNGS sobre la gestión del sistema nacional de salud en este tiempo de crisis.
–¿Cómo evalúa el accionar las autoridades sanitarias en el marco de esta pandemia?
–En el contexto que estamos atravesando, que amenaza la salud como bien colectivo, y teniendo en cuenta que el sector está compuesto por un mapa de financiadores y prestadores que es complejo, heterogéneo y desigual, es imprescindible que el Ministerio de Salud de la Nación ejerza la conducción del sector, lo que en nuestra jerga se llama rectoría. Esa rectoría el Ministerio la viene ejerciendo desde que se inició esta crisis a través de distintas iniciativas y acciones que el Ministerio nacional está llevando adelante, unificando protocolos de atención, estableciendo recomendaciones y medidas a adoptar a fin de mitigar el impacto sanitario, garantizando el funcionamiento de sus laboratorios, organizando la red nacional y proveyendo reactivos, ampliando diagramas de vacunación y garantizando su provisión, desarrollando campañas educativas y de difusión, asistiendo a población vulnerable que debe realizar aislamiento, fortaleciendo la red de establecimientos a cargo del estado, por mencionar solo algunas acciones. El papel de rectoría se ejerce garantizando que los recursos críticos de internación, especialmente las camas de cuidados intensivos, sean accesible para todos aquellos que los necesiten. Ejercer estas y otras funciones es nada más y nada menos que estar a la altura del mandato constitucional que garantiza el derecho a la salud en un contexto absolutamente extraordinario como es el de esta pandemia.
¿Qué acciones destacaría en la estrategia desplegada por el Gobierno nacional?
–El gobierno nacional organizó en muy poco tiempo una política sostenida, adecuada a la dinámica que va mostrando el comportamiento del nuevo coronavirus, muy abierta a la participación de las sociedades científicas y de otros actores, y con altos niveles de coordinación tanto al interior de la cartera sanitaria nacional como con otros ministerios. Creo que hay dos puntos fuertes: haber tomado la decisión de que Salud volviera a ser un Ministerio y haber designado como ministro a Ginés González García. Ginés armó un gabinete muy sólido, que tiene capacidad y experiencia para conducir en un contexto de crisis (que se arrastraba, pero que la pandemia potenció), y que sabe hacerlo con el sistema “realmente existente”, que arrastra los problemas estructurales a los que hacía referencia recién. Esto es muy importante, porque las respuestas a esta pandemia necesariamente se asientan en las fortalezas con las que cuentan las organizaciones del sector en las distintas jurisdicciones. Me refiero a la formación y fidelización de los equipos de salud, al equipamiento y los insumos disponibles, a las estrategias de promoción y prevención, a las rutinas de coordinación y a la práctica de trabajo entre Salud y otros sectores de la política social en los territorios, por citar algunas…
–¿Cree que se está actuando en todas las jurisdicciones en forma equitativa, coordinada?
–Si alinear estas fortalezas es una tarea bien compleja, mucho más difícil todavía es enfrentar (mientras luchás contra este nuevo virus) las debilidades que arrastran muchas organizaciones del sector en relación con estos mismos factores. La desigualdad entre territorios es uno de los frentes más difíciles de esta batalla, porque allí se produce la circulación del virus y porque el aislamiento social preventivo y obligatorio ha “fijado” a personas y familias, en sus residencias, a los servicios básicos que tienen o no, a las viviendas (con todos sus déficits) y también a los servicios de salud con los que cuentan. En materia de servicios de salud, el Ministerio nacional está fortaleciendo por “arriba” –podríamos decir–, expandiendo la capacidad de respuesta de los hospitales, aumentando las camas de terapia intensiva (sin dudas un factor de capital importancia en la respuesta a esta pandemia) y buscando facilitar el acceso a un pool de recursos críticos que está siendo altamente demandado en todo el mundo, lo que supone intervenir sobre la lógica de mercado con la que habitualmente se asignan. La distribución de estos recursos (respiradores, insumos de protección, equipamiento médico y no médico, equipamiento para centros de autoaislamiento) en el subsector estatal está siendo muy conversada con las provincias, cruzando las necesidades de partida de cada jurisdicción con aquellas derivadas del avance del nuevo coronavirus que, esta vez, entró por los quintiles de ingresos más altos de la población. Las provincias y –en el caso particular de la provincia de Buenos Aires– los municipios están haciendo su trabajo en relación con el primer nivel de atención, el menos visible en esta pandemia.
–¿Y qué faltaría hacer o que habría que fortalecer en este contexto?
–Creo que en este punto falta poner más cabeza y recursos para fortalecer al primer nivel de atención (me refiero a los centros de atención primaria, las salitas y postas de salud). Siguiendo la metáfora bélica tan utilizada en estos días, definir cuáles son sus batallas y con qué recursos (humanos y materiales) las va a librar. Y una cosa muy importante: cómo va a hacer para sostener la capacidad de respuesta a patologías y problemáticas regulares. Esto es: más allá del nuevo coronavirus. Se viene el invierno y las patologías respiratorias acechan siempre a las poblaciones más vulnerables. En nuestra región, el conurbano bonaerense, construir capacidad de respuesta en territorios segregados es uno de los principales desafíos que enfrenta hoy la política pública. Esto supone una gestión específica para cada territorio en un diálogo más amplio de actores que desborda lo sectorial.
–¿Cómo caracterizaría al sistema de salud argentino actual? ¿Cómo fue cambiando a lo largo del tiempo?
–El sector salud en Argentina está lejos de ser un sistema, si por esto entendemos un conjunto coordinado, coherente y articulado que funciona según normas y procedimientos. En realidad, ningún sector funciona de esa manera, pero en salud existe esa imagen que actúa como “ilusión” de sus actores y también de la población… Por eso todos hablamos de sistema, y acto seguido aclaramos que no lo es. Esta ausencia de articulación no es exclusiva de Argentina. El avance del capital financiero y la capacidad que viene mostrando desde hace décadas para imponer reglas de juego a los Estados segmentan cada vez más al sector, profundizan las brechas de desigualdad y nos alejan de esa imagen “articulada y coherente”. Y por sobre todo, lesionan en la práctica la noción de la salud como derecho. A lo largo de la historia, esta dinámica se fue profundizando, con consecuencias severas en materia de fragmentación, heterogeneidad y desigualdad. Las instituciones de salud en nuestro país están organizadas en tres subsectores: el de la seguridad social (las aquí llamadas “obras sociales”), el privado (básicamente las empresas de medicina privada) y el estatal (compuesto por los hospitales públicos, los centros de salud y demás establecimientos del Estado). El federalismo y la descentralización de la segunda década del siglo pasado son huellas de la historia que marcaron a fuego la organización del subsector estatal en nuestro país; la nación, las provincias y los municipios, según el caso, convergen (combinadas de manera diferente en cada jurisdicción) en la provisión de servicios de atención de la salud.
–¿Cómo es el mapa de cobertura médica entre los habitantes de nuestro país y qué dificultades conlleva esa distribución?
–En materia de cobertura, hay que destacar que en Argentina los establecimientos estatales (centros de salud y hospitales en las distintas jurisdicciones) atienden a todos los habitantes del país; se trata de una dinámica que nos caracteriza históricamente, pero que se instituyó como derecho a nivel nacional a partir de la reforma constitucional de 1994. Este no es un dato menor: en muy pocos países del mundo el Estado se comporta de esta manera. Más allá de ese derecho –teórico, podríamos decir, porque hay muchos mecanismos informales que actúan como barrera–, los últimos datos disponibles, que son de 2015, de la Encuesta de Protección y Seguridad Social (ENAPROSS), que discriminan coberturas, muestran que el 50% de la población contaba con su obra social, el 10% con la cobertura del INSSJP/PAMI, aproximadamente el 4% con algún seguro privado y que el resto (36%) se atendía exclusivamente en el hospital público. Esto es lo que sucede del lado de la población… Como se puede esperar, la cobertura que tiene cada grupo se correlaciona con sus ingresos: la proporción de población que se atiende en los hospitales públicos es mucho más elevada en los quintiles más bajos y lo inverso sucede con aquella que se tiene seguro privado. Sin embargo, si miramos el mapa de prestadores y financiadores vemos que la complejidad es mayor: profesionales privados, clínicas, sanatorios y hasta hospitales públicos y centros de salud proveen servicios a obras sociales, al INSSJP/PAMI y a empresas de medicina privada. Las relaciones entre financiadores y proveedores, como suele decirse en salud, están muy entrecruzadas y suponen relaciones de dependencia mutua y equilibrios siempre inestables entre los intereses de los actores. Esta complejidad representa sin dudas un obstáculo enorme para encarar reformas estructurales. Sin embargo, no es el único problema. El acceso y las características de las prestaciones en salud varían notablemente según la renta que tienen las personas y familias, su inserción laboral (el tipo de trabajo y las características de su obra social) y el territorio donde viven. Entonces tenemos un sector que no solo está fragmentado en distintos subsectores, sino que también es muy desigual en el interior de cada uno y entre los territorios en los que se localizan sus prestadores. En la práctica, esto se traduce en una profunda segmentación de los derechos.
05/05/20
